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今天神介资讯“病例夹”为大家分享的是哈尔滨医院的吴培副主任医师带来的佩弦自急第一期——遇到中动脉上下干同时狭窄，咋办？一例，欢迎阅读。
转眼间到了牛年，作为团队内还算年轻的小师弟，在结束短暂忙碌的同时，回顾近两年的手术，豁然发现许多术中出现的问题和老师、师兄们经典的手术策略都开始被遗忘。于是本人痛下决心开始筹划“佩弦自急”这个系列，目的是为了提醒自己，避免错误重新出现，就如《韩非子·观行》中所言“董安于之性缓，故佩弦以自急”。
佩弦自急第一期——遇到中动脉上下干同时狭窄，咋办？
失败的治疗策略
CASE1
病例简介
患者信息患者，因发作性右侧肢体无力1月余入院，CTP提示左侧半球低灌注，DSA造影如图显示左侧大脑中动脉狭窄，累及上下干拟行手术治疗。手术策略
最初未考虑过多，想导丝先通过上干，球囊扩张后再次把导丝通过下干，再次进行扩张，如果无血管夹层，不放支架最理想。因为没有Neuroform和Altas支架，考虑一旦需要放支架优先放在上干，首先保证功能，结果手术掉坑儿里了。
手术过程
Echelon-10微导管配合Synchro微导丝顺利到位，交换00cmTransend导丝，沿导丝置入2.0mm*10mm球囊优先扩张上干，球囊顺利到达狭窄部位，采用6atm压力缓慢扩张，结果怕什么来什么，扩张球囊后显示狭窄部位血管夹层了（如下图所示）。
当时头脑一热，害怕再上一枚微导丝无法进入血管真腔，且造影显示下干血流速度并不慢，咬牙琢磨下干不处理了，直接释放支架。于是撤出球囊，交换Wingspan支架.0mm*15mm支架，支架跨越狭窄顺利释放，结果第二个坑儿再次出现了，支架释放后下干起始变窄，血流速度明显减慢了。
没办法，更换Traxcess导丝，尝试Echelon-10微导管配合Traxcess微导丝穿过支架网孔，看能否有机会对下干进行扩张（示意图如下）。
好在幸运之神终于站在我这边一次，导丝顺利穿过网孔，随后微导管有惊无险的同样通过支架网孔，到达大脑中动脉远端（PS:微导管通过网孔时导丝瞬间前跳，幸亏是Traxcess，头端够软，患者血管也还算光滑）。
导丝成功超选入下干。
Gateway1.5mm*9mm球囊顺利穿过支架网孔，到达下干。
尝试应用球囊反复扩张下干狭窄处两次，压力最高打到8atm，由于Gateway1.5mm*9mm球囊扩张过程中显影不清，只好通过造影判断。
二次扩张后造影，显示下干血流明显改善，循环时间恢复正常，遗憾的是狭窄减轻程度并没有想象的那么好（如下图）。
分析原因，考虑以下几点：
第一可能是球囊扩张后，斑块弹性回缩导致造影效果不理想；
第二可能是球囊恰好卡在支架的网孔上，支架的网孔导致球囊无法有效充盈扩张。
由于Gateway1.5mm*9mm球囊扩张过程中自身显影差，所以无法确定是何种原因。此时原打算穿过网孔再放一枚支架，可是考虑到第二种情况下可能存在支架打不开影响血流的问题，最终还是没胆量放。术中观察20分钟，血流未再受影响，遗憾中结束了手术。
术后造影
术后正位造影，上干血流速度明显改善，下干未见流速减慢。
术后侧位造影，同正位造影。术后患者清醒，无神经功能缺失。
有了第一例的教训，小师弟一直思索下次再碰到这种情况咋办，碰巧没多久还真再次碰到一个。
双导丝保护上下干，手术成功
CASE2痛定思痛
病例简介
患者信息患者，同样右侧肢体无力起病，CT灌注提示左侧半球灌注不足，DWI无新鲜梗死，DSA造影证实是左侧大脑中动脉狭窄，累积上下干，术前造影如下图。术前造影
术前正位造影，提示左侧大脑中动脉狭窄，累及上下干。
术前侧位造影。
工作角度放大造影如下图。
手术过程
这次学聪明了，打算采用双导丝技术保护上下干，三师兄怕我有阴影亲自主刀，手术示意图如下。
Traxcess导丝配合Echelon-10微导管先超选入下干，微导管超选造影为血管真腔。
随后交换00cm，Transend微导丝留置于下干内。同样方法Traxcess微导丝配合Echelon-10微导管再次超选入上干内，证实真腔后交换另一根Trandsend微导丝。造影显示上干痉挛严重，造影几乎不显影。
随后的工作就简单了，Gateway2.0mm*9mm球囊首先扩张上干，缓慢扩张球囊压力达到6atm。造影证实狭窄改善明显，且没有夹层（PS：老牌Gateway还是安全，可惜不能快速交换）。
接下来，撤出球囊，将其沿另一跟Transend导丝至于下干，再次扩张成型，缓慢打至6atm。复查造影同样显示狭窄改善明显，未见夹层出现。
随后撤出球囊，导丝留在上下干内观察10min，再次造影显示上下干狭窄改善明显如下图，决定不放支架，收工。
术后造影
术后正位造影。
术后侧位造影。
总结
01
中动脉狭窄累及上下干在临床工作中并不常见，但这种双导丝保护技术同样可以用于狭窄累及重要分支血管的情况，比如基底动脉狭窄累及小脑上动脉或椎动脉累及小脑后下动脉，其能有效保护穿支血管，避免因球囊扩张过程中雪犁效应造成的穿支闭塞。
02
球囊的选择小师弟还是倾向于柔顺性及通过性好的球囊，缓慢扩张，压力不易过大。
0
一旦出现血管夹层不要惊慌，我们也可以尝试释放支架，尤其可以尝试通过微导管释放支架，关于支架能否打开的问题，我也曾经一度质疑（因为这种情况下支架是对吻，而不是穿网孔），碰巧最近做了一例出血动脉瘤的病例，回答了我的问题，请听下回分解。
术者简介
吴培副主任医师
哈尔滨医院神经外科
医学博士，硕士生导师，史怀璋教授团队
年—年美国罗马琳达大学访问学者，从事蛛网膜下腔出血的临床及基础研究，年聘为黑龙江省医师协会神经介入专业委员会委员。年聘为神介资讯青年编委。年聘为黑龙江省医促会创伤与神经重症专职委员。主持国家自然基金一项，省级课题两项，厅级课题两项，第一作者发表SCI收录文章9篇文章，擅长脑血管疾病的介入治疗。
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